編者按： 又到一年兩會時,又是一年新期盼🍺。全國政協十二屆一次會議和第十二屆全國人民代表大會一次會議分別於2013年3月3日和3月5日在北京開幕🚶🏻‍♀️。醫學部2人當選第十二屆全國人大代表、11人擔任第十二屆全國政協委員。各位代表委員以高度的政治責任感和使命感，履行職責，不負使命，積極參政議政、建言獻策。為了讓廣大師生了解代表委員經過調查研究提出的提案或建議，同時全面客觀地展現醫學部代表委員們的智慧和心聲，醫學部統戰部與意昂2官网特聯合推出【聚焦兩會：提案建議專題】，以饗讀者。下文是全國政協委員霍勇的提案：　　

提案一：加快我國重大疾病醫療急救體系的建設與完善

　　提案者：霍勇，葛均波，張澍

　　隨著我國經濟的高速發展及生活方式的明顯改變，國人很多重大疾病的發病率和死亡率呈逐年上升趨勢。急性心肌梗死等重大疾病因其高致死率、致殘率以及發病呈年輕化趨勢，而醫學上大多已有非常有效的急救方法，關鍵是救治及時，只有引起社會的高度重視。“航空報國英模”羅陽等科學家的英年早逝更是對國家和家庭造成了極大損失的悲劇才能盡可能減少⚙️。

　　例如，利用介入治療或溶栓治療的方法早期（小於12小時）開通心肌梗死相關的冠狀動脈，恢復有效的心肌再灌註是降低心肌梗死患者死亡率、改善預後的關鍵所在。由此可見，急性心肌梗死救治成功率的高低顯著依賴於當地的醫療急救體系是否完善🐾、運行是否流暢。

　　醫療急救體系建設是衛生事業的重要組成部分，是人民群眾生命安全和生活質量的重要保證。院前急救體系及院內救治體系是構成醫療急救體系的主要組成部分，在此基礎上進一步實現二者的無縫隙鏈接，則是科學構建醫療急救體系的關鍵環節。

　　一、 我國急性心肌梗死的救治現狀

　　一直以來，我國十分關心重視醫療急救體系的建設，在各級政府部門的大力支持和各級醫療機構的共同努力下，醫療急救體系各個環節的規範化建設有了長足的進步，隊伍得到不斷充實，裝備逐年改善，工作和管理水平也逐步提高💂🏿‍♂️。但是在急性心肌梗死的救治效率上，距離國外發達國家的水平仍有很大的差距，主要表現在：

　　(一) 早期再灌註治療的比例低，多數患者沒有得到最有效的救治

　　急診介入治療是降低急性心肌梗死患者死亡率最有效的方法，衛生部全國冠心病介入診療質控中心2009-2011年連續3年的註冊數據顯示，以急性心肌梗死為診斷的患者中只有30%左右接受了急診介入治療🧎🏻‍♂️。如果以我國每年心肌梗死發病率50/10萬估算，則全國只有不到10%的急性心肌梗死患者接受了急診介入治療。即使在大城市，這種情況亦不容樂觀🧑🏼‍🌾。北京急性心肌梗死監督平臺數據顯示，2007-2009年期間北京地區三級醫院急性心肌梗死患者的早期介入治療率僅為31.3%，二級醫院僅為12.8%。

　　(二) 就診不及時，診療不規範，直接影響了急性心肌梗死的治療效果

　　“時間就是心肌，時間就是生命”，一般早期再灌註治療需要在急性心肌梗死發病12小時之內實施。其療效取決於患者症狀發作至血管開通的時間，時間越短，效果越好，患者的預後越佳。我國大多數急性心肌梗死患者卻因為各種原因導致的時間延誤，無法在再灌註時間窗內到達有能力實施急診介入治療的醫院就診，錯過了救治的最佳時間，直接影響了治療效果。2012年在全國14個省市👨🏼‍🍼、53家三級醫院開展的“中國急性心肌梗死規範化救治項目”的註冊資料進一步顯示，能夠到達這些三級醫院就診的患者平均使用了3個小時左右，僅僅有25%的患者呼叫了救護車運送就診；而衡量急診介入治療效果的關鍵指標入門-球囊擴張時間平均為112分鐘，達到90分鐘要求的比例僅為33%。

　　二🏌🏽‍♂️、 影響我國急性心肌梗死救治效果的因素

　　時間對於急性心肌梗死救治至關重要，直接決定了患者的預後，必須爭分奪秒。臨床實踐中各種原因導致的時間延遲大大降低了急診介入治療的優勢。影響我國急性心肌梗死救治效果的因素主要包括：

　　（一） 患者因素

　　公眾缺乏心肌梗死的相關防治知識，不知道胸痛或胸部不適是急性心肌梗死的主要症狀，或者因為初顯的症狀不典型，導致發病後不能及時到醫院就診。另外，由於患者缺乏使用院前急救系統的意識，不通過呼叫救護車轉運而自行就診，不僅耽誤了就診時間，而且增加了院外死亡的風險。

　　患者即使到達醫院，由於對該病的危險性認識不足，加之有時摻雜醫患之間信任度的問題，患者不接受急診介入治療或耽誤了大量的時間後才同意手術，導致其獲益降低👨🏼‍⚕️。另外，因自身經濟原因無法承擔介入治療的高額費用，也是部分患者無法得到及時有效救治的重要原因之一。

　　（二） 院前急救的因素

　　院前急救是指患者撥打院前急救機構的急救電話，急救車出現場進行醫療救治，並轉運患者至醫院接受進一步治療的過程。院前急救體系的不健全，將直接導致經其轉運的急性心肌梗死患者的救治出現延誤，主要的原因如下：（1）院前急救網絡缺乏統一的規劃，急救資源及網絡配置不合理，不同區域的居民對急救服務的可及性存在差異；（2）院前急救系統缺乏統一的指揮調度，部分城市如北京存在多個急救號碼的現象，造成了急救資源的浪費和公眾急救知識普及的困難；（3）急救機構缺乏與交通等多部門的協調，不能合理規劃患者的轉運路線，並保證急救車輛的道路通行優先權；（4）院前急救機構沒有強製性的準入標準和管理規範，造成設施設備的條件參差不齊，檢查、搶救、信息共享等急救能力難以保證；（5）院前急救機構對急救對象缺乏分類管理，不能根據病情按需派車接診，導致現有的設備不能被合理運用；（5）院前急救水平和專業隊伍人員流動性大，專業化程度不高，接診醫師對急性心肌梗死存在誤診或漏診的現象，不能在第一時間將急性心肌梗死患者送至有能力實施急診介入治療的醫院。

　　（三） 院內救治的因素

　　患者到達有急診介入能力的醫院後，接診醫生進行不必要的檢查，未能盡快對急性心肌梗死做出診斷或對確診的患者不能及時轉診並盡早啟動導管室；急診介入團隊的建設不合理，從事急診介入治療資質的醫師數量不足，醫院不具備24小時實施急診介入的能力等因素，均會導致院內綠色通道不暢通，使急性心肌梗死患者的救治出現延誤🌋🦧。另外，部分心內科介入醫師在實施規範化介入治療的同時不能做到兼顧衛生經濟學效益。在無明確金屬裸支架（BMS）禁忌症的情況下，過多使用藥物洗脫支架（DES），將可能使部分經濟困難的急性心肌梗死患者無法從急診介入治療中受益。

　　在再灌註時間窗內，就診於無急診介入治療資質醫院的患者，涉及到區域轉運治療的問題🦸🏻。如果醫生因經濟利益等因素不貫徹診療指南，盡快將患者轉診至有急診介入治療資質的醫院接受治療，將影響到這些患者的預後。

　　（四） 院前急救與院內救治的銜接機製尚未建立

　　我國的院前急救和院內救治系統分屬於相對獨立的醫療機構，目前兩者僅僅限於表面上和形式上的連接。（1）院前急救人員缺乏轉運醫院的相關信息和對醫院救治能力的判斷標準及能力，導致其難以將急性心肌梗死患者轉運至最適宜的醫院治療；（2）院前急救人員與院內救治醫生缺乏信息溝通，使醫院不能在患者到達前完成必要的準備，延遲了其搶救時間；（3）患者院前醫學檢查的資料不能被充分利用，入院後需要進行重復檢查，不僅耽誤了時間而且造成了不必要的浪費。

　　（五） 政策保障因素

　　我國目前存在公費醫療🤰、醫療保險🧑🏻‍🌾、農村合作醫療保險、商業保險等多種醫療保障形式🖕。不同的付費模式對急性心肌梗死的報銷比例不同，客觀上會影響到醫生及患者對治療方法的取舍。對於無醫療保障人員、身份不明人員的救助目前尚無有效的解決措施，醫療機構采用積極的治療措施搶救生命的同時，往往會給自身帶來沉重的負擔。

　　三、 我國急性心肌梗死醫療急救體系建設與完善的建議

　　為科學構建我國急性心肌梗死的醫療急救體系，提高急性心肌梗死的救治水平，使患者能在出現症狀的最短時間內到達最適宜的醫院接受最有效的治療，現提出如下建議：

　　（一） 公眾宣教，促進知識普及

　　通過電視、廣播👳‍♀️、報紙、公益廣告等多種形式進行宣教：

　　1. 建立心血管健康教育的體系，提高公眾對急性心肌梗死救治從一級預防、治療策略及二級預防的整體認識：（1）當患者出現症狀時能在第一時間及時求助院前急救機構，做到“早發現、早診治”；（2）轉變觀念，充分了解急診介入治療在急性心肌梗死治療中的地位及益處；（3）強化冠心病二級預防的理念，使患者長期獲益。

　　2. 建立公眾急救普及培訓體系，建立“第一目擊者”培訓製度，提高公眾的自救🙇‍♂️、互救能力🕴🏻。

　　（二） 建立專業人員培訓、資質認定與定期考核製度

　　針對醫療急救體系各環節的醫務人員，建立不同層次的培訓計劃，加強隊伍建設：

　　1. 對院前急救機構的醫護人員進行培訓和考核，建立實施院前急救人員的準入製度並定期考核📯🖖🏿。

　　2. 對基層醫療機構的醫師進行培訓，實施全科醫學準入製度並定期考核。

　　3. 對二、三級醫療機構的急診科、心內科醫師進行專科培訓，實施專科準入製度並定期考核。

　　4. 建立冠心病介入技術培訓基地，對心血管介入醫師進行規範化培訓，資格認定並定期考核。

　　（三） 加強院前醫療急救機構的建設，建設一個與區域相適應的急救體系

　　1. 由各地方政府主導，整合急救資源，合理規劃急救網絡；將急救醫療體系建設納入到城市保障體系建設的整體範疇之中，進行統一指揮調度，逐步建立與交通等其他部門的聯動機製。

　　2. 加強急救醫療機構的製度建設，通過急救立法建立機構準入標準和管理條例等規範院前急救醫療服務，明確患者轉運原則，約束轉運行為💂🏼‍♂️。

　　3. 增加財政經費投入，加快基礎建設，抓好軟硬件的配套，為救護車配備信息化系統和車載搶救裝備；建立傷病分類管理製度，提高急救資源利用率。

　　4. 建立急性心肌梗死患者轉運情況的考核製度，作為院前急救機構人員的考核評價標準😸。

　　（四） 完善院內綠色通道的建設，建立“胸痛中心”的認證製度

　　1. 在有條件的醫院嘗試建立“胸痛中心”，優化整合多學科資源，做到“早期診斷、危險分層🧞‍♀️、正確分流、科學救治”，最大程度發揮再灌註治療在急性心肌梗死救治中的作用🪘。

　　2. 參照美國、德國的模式，以行業協會為主導，製定適合我國國情的“胸痛中心”的認證製度，推廣應用，定期考評👆。

　　3. 綜合考慮患者的疾病情況及經濟水平等因素，在急性心肌梗死急診介入治療中推廣BMS的使用🏄🏽‍♂️。

　　（五） 建立信息共享平臺，逐步實現院前急救與院內救治的無縫銜接

　　1. 根據醫院的急救能力和地區分布，製定醫院的分級製度，作為院前急救機構確定轉運醫院的標準，探索建立急救定點醫院模式。

　　2. 具備急診介入資質的醫院每日通報CCU空床數目，使急救指揮中心隨時掌握各醫院的醫療資源，指導救護車轉運急性心肌梗死患者到達合適的醫院。

　　3. 逐步實現救護車與醫院內急救系統之間信息的雙向傳輸，通過無線傳輸的方式發送信息，使院內的醫生可隨時掌握病人的病情變化，在線指導急救人員在院前對患者實施正確的治療；同時院內醫護人員能盡早做好手術準備，讓符合條件的急性心肌梗死患者跨越急診室，直接送到導管室接受急診介入治療，最大限度縮短血管開通時間。

　　4. 製定急救轉診條例，建立評定醫院的考核標準，強製不符合救治條件的醫院將急性心肌梗死患者向符合救治條件的醫院及時轉診，推廣溶栓治療聯合轉運介入治療的策略，以進一步提高急性心肌梗死的再灌註治療率。

　　（六） 完善醫療保障政策

　　在現行的醫療保障體系下，逐步推進實施急性心肌梗死的大病補償機製；並製定出臺細則，對經濟困難的患者實施免費的急診介入治療，以最大限度挽救患者的生命👰。

　　以上加快體系建設的具體實施形式應在衛生部的牽頭組織下，應聯合宣傳部門，社保部門和相關學會和協會一起建立體系規範化框架，應在衛生部已有前期工作和探索的基礎上，可以從不同的省\市\區試點，逐步推動從區域到全國的重大疾病急救體系建設和完善。

提案二：臨床醫學專科醫師製度建設的立法和實施

提案者：霍勇，葛均波，張澍

　　 隨著醫學科學和醫學新技術的飛速發展，各種新技術層出不窮，臨床專業不斷分化，產生了專門接受某一類臨床專業培訓並掌握相應技能的專業醫師。客觀上要求一部分醫師在掌握綜合醫學知識的基礎上，必須再進行專科化🍞➞、規範化👿、科學化的業務培訓，掌握某個臨床專業的醫療技術，成為專科醫師。由於醫療質量和醫療安全是醫療工作的核心，醫師作為醫療服務的直接提供者，必然對醫療質量和醫療安全起著決定性的作用。醫師隊伍中掌握高🤺、精🔈、尖醫學知識和醫療技術的專科醫師，是一個國家醫療水平發展到何種程度的最好標誌。建設一支素質好、水平高的專科醫師隊伍，是保證醫療服務質量、提高醫療服務水平的有效途徑和必然要求。隨著世界經濟全球化和區域經濟一體化，醫學人才培養和準入標準國際化的趨勢越來越明顯。歐美等發達國家的專科醫師準入製度歷經百余年的發展和完善，已建立了系統、完整、有效的專科醫師準入機製。為適應醫學人才交流國際化發展的趨勢，加強醫學領域的國際交流與合作，必須盡快建立完善適合我國國情、符合國際慣例的專科醫師製度🦵🏻。而完善專科醫師製度最重要的根基是立法保證。由於沒有相關的法律基礎和完善的製度體系，目前我國醫學專科人才培養和準入方面存在著種種問題。

　　 1．欠缺法律支撐，專科醫師管理面臨困境

　　 專科醫師準入製度建設工作是一個系統工程，是以《中華人民共和國執業醫師法》為基礎，依據《中共中央 國務院關於深化醫藥衛生體製改革的意見》😍、《專科醫師準入試點工作方案》（衛辦醫政函〔2009〕250號）和《醫療技術臨床應用管理辦法》（衛醫政發〔2009〕18號）等有關法律法規組織實施的。這些法律法規已經為專科醫師準入製度提供了一定的法律支持，但仍然缺乏最直接的法律支撐，專科醫師準入製度在落實當中仍然面臨無法可依，執法無力的狀況。現今我國醫師隊伍的現狀是數量龐大，結構復雜，發展不均，良莠不齊，各專科發展也不平衡，造成醫療診治水平在地區間、醫院間🥻🫥、同等級別醫師間差異很大，廣大人民群眾難以普遍享受到良好的醫療服務；甚至少數接受過初級醫學培訓的醫療工作者以“專家”資格出現，騙財騙物，造成極其惡劣的社會影響，而這種隨意進行專科診治的亂象，在操作層面由於缺乏法律法規的依據，難以做出及時有效的製止和糾正，更談不上根治🚵。

　　 2．沒有法律支撐，深化醫改缺乏基礎

　　 醫師作為醫療服務直接提供者，其整體水平和素質對於人民群眾評判改革成功與否、能否切身感受新醫改帶來的實惠具有重要意義👨🏻‍🚒。實現深化醫藥衛生體製改革目標要有賴於擁有一支素質好、水平高的醫師隊伍，特別是依靠專科醫師隊伍來提供智力支持和人才保證。近年來，我國醫師隊伍發展迅速, 但由於醫師人才隊伍結構比較復雜👩🏻‍🏫、水平參差不齊，嚴重製約了我國醫療水平的提高，阻礙了患者醫療服務能力的改善。因此，在醫師數量基本滿足需求的情況下，臨床醫師隊伍建設的戰略重點應由量的增長向質的提升進行轉變，這有利於我國醫師隊伍穩定健康的發展和整體水平的提高。建立專科醫師準入製度符合深化醫藥衛生體製改革🧽、公立醫院改革的要求。目前醫改存在諸多問題，要想將醫改深入進行下去，醫師隊伍整體素質和水平是非常重要的一個方面，將專科醫師製度建設從法律層面上確定下來，無疑給醫師隊伍整體素質和水平的提高提供了馬達、註入了活力，提供了深化醫改最強有力的基礎👍🏼。

　　 3．缺乏法律支撐，專科醫師培訓體系將難以規範

　　 我國的住院醫師和專科醫師培訓最早始於1921年北京協和醫學院實行的“24小時住院醫師負責製和總住院醫師負責製度”🚵‍♀️。1949年新中國成立後，一些醫院陸續開展住院醫師培訓工作，但始終未能形成統一、規範的住院醫師培訓製度。20世紀80年代末，衛生部在部分省、市、醫學院校試點的基礎上，於1993年頒發了《臨床住院醫師規範化培訓試行辦法》，1995年發布了《臨床住院醫師規範化培訓大綱》，從此，開始了我國的住院醫師培訓工作🛄。截至2002年底，全國共有18個省🛤、市成立了住院醫師規範化培訓領導小組（或培訓委員會），20個省、市製定了培訓的相關配套政策和實施辦法，26個省、市的2000所醫院開展了培訓工作。從1997年至2002年底的5年，全國共培訓合格的醫師5.2萬余人💴。由於受傳統管理體製和機製的製約，我國專科醫師培訓製度還存在缺陷，已有的培訓要求未能很好的貫徹落實，培訓工作覆蓋面小，地區發展很不平衡👩🏼‍🚀。在受訓者的招錄🧑🏽‍✈️、基地的認可與管理🫰🏽、培訓組織管理模式🧑🏻‍🦽‍➡️、質量監控體系等方面尚未形成規範、完善的管理體製和機製，製約了我國專科醫師培訓與準入製度的建立，影響了醫療服務質量提高和衛生事業的深化改革與發展。只有將專科醫師製度建設納入到法律層面上來，才能很好地規範專科醫師培訓製度，使專科醫師製度建設得以蓬勃開展。

　　 因此就中國專科醫師製度立法是十分必要的，我們建議：

　　 1．明確規定從事醫學專科工作必須符合專科醫師準入標準並通過專科醫師考試和認證。國外研究發現，與未經認證醫師相比，經過認證的專科醫師處理的患者中，采用預防性治療措施的比率增高，心肌梗死後應用阿司匹林和β受體阻滯劑的比率增高，心肌梗死的死亡率下降15%，結腸切除術後患者的死亡率下降40%，結果表明，經過專科醫師認證的醫師能夠在醫療執業活動中為患者提供更為優質🤵‍♀️🕡、可靠的醫療服務🎓。在貫徹落實“十二五”規劃和深化醫藥衛生體製改革的攻堅之年，衛生部已致力於積極穩妥地推進專科醫師準入製度的建立，並將落實開展專科醫師準入管理列入未來幾年的重點工作，已在籌劃修改《執業醫師法》和製定《專科醫師管理辦法》，要把專科醫師的內容寫進《執業醫師法》， 也就是說醫生接受完住院醫師規範化培訓後需接受專科醫師培訓，之後通過專科醫師資格考試，考試合格者授予專科醫師資格。將來會形成一整套完整的人才培養體系，即住院醫師培訓—專科醫師培訓—專科醫師資格考試—專科技術資格考試，最終成為合格的專業人才💷。

　　 2．明確規定從事醫學專科工作的專科醫師必須在法律法規允許的框架內進行專業工作和定期再認證，並始終受專科醫師管理的相應法律法規約束🧑🏽‍🚀。國外研究發現，認證後醫師的臨床技能一般會隨著時間的推移有所下降，而醫療經驗的積累並不一定能帶來臨床技能的提高或者醫療效果的改善，僅有低於30%的醫師能夠通過審核自己既往的病例資料以總結經驗，醫師獨立正確的自我評價能力較弱，因此，專科醫師必須納入再認證項目（MOC）的管理，即對醫師執業能力持續、定期（6-10年）的再評價。以體現醫師執業責任的連續性，激勵醫師接受繼續教育（包括終生學習醫學知識、提高醫療能力，提供本領域醫療技能的證明，維持本專業知識和醫療能力），支持醫師專業的自我管理（包括維持醫師執照有效性，維持醫院榮譽，加入醫療健康網的保險計劃，提供醫師資質的最好證明）。這一法律法規的確立也可以滌清專業診療服務當中的沙礫，推廣和普及專業化、規範化和科學化的醫療服務🐖🦷。

　　 3．明確規定擬申請參加專科醫師準入考試的醫師必須接受規範化培訓👨🏽‍🚀。調研發現，我國目前雖已建立起基本完善的住院醫師/專科醫師培訓體系，但對培訓過程的監管和過程中的考核標準尚不統一🧘🏿‍♀️、操作尚不規範。各培訓機構的經驗也表明專科醫師的認證絕不僅僅是通過單一的認證考試，對醫師的評價考核應該全面，過程考核及終末考核應相互結合，培訓機構開展的各項日常考核，如科室輪轉出科考試、指導醫師對其日常表現的評價、日常自我評價等結果應該作為醫師參加認證考試的前提條件，某些考核（如培訓項目負責人的整體評價）甚至應該作為醫師參加專科認證考試一票否決的條件☺️。在2011年全國醫學教育改革工作會議上，陳竺部長在講話中對以全科醫生為重點的衛生人才培養工作進行了深入的剖析🤛🏽🧐。提出在面向基層培養以全科醫生為重點的合格臨床醫師的同時，探索完善各類專科醫師培訓模式（3+X），在3年集中培訓的基礎上，繼續延伸相關專業培訓，完善我國畢業後醫學教育模式。因此，在研究建立專科醫師培養與準入製度過程中，要統一製訂質量標準，做到頂層設計🧘、統一組織🦸‍♀️、規範程序、積極推進，以確保專科醫師準入製度的嚴肅性、科學性和權威性👨🏼‍🍼👨🏻‍🎤。

　　 （統戰部供稿）

　　編輯：玉潔