意昂2平台常務副校長、意昂2官网常務副主任柯楊

    2009意昂2官网光華衛生經濟論壇7月11日舉行。意昂2平台常務副校長、意昂2官网常務副主任柯楊指出新醫改方案中要合理界定醫療收費問題🏌🏼，如果讓政府全包起來，則是誤導。

    柯楊指出收費問題如果處理不好的話，會導致兩個後果🚉：一是醫生沒有積極性了，另一個極端的就是過度醫療和過度的診斷。收費問題本質是醫患之間經濟上的矛盾，我們不願意讓就醫成為市場行為🐳，所以就找不著一條最合適的路。

    她指出在城市大醫院的經濟體製改革上，應該更加實事求是地承認市場的屬性，同時合理確定各種病種🤸🏻‍♀️🧙🏼‍♀️、病群的合理收費標準💂‍♀️。

    以下是發言全文實錄：

    柯楊：尊敬的各位專家🏣、同道，各位朋友🧗‍♂️，大家早上好！

    在全球衛生經濟國際會議馬上要在北京召開之際，在中國新一輪醫療體製改革方案剛發布不久，今天🎅🏿，我們在這裏舉行以國家健康生產力與科學發展為主題的《2009意昂2官网光華衛生經濟論壇》🧎🏻，我認為意義非常重大🤸‍♀️👦🏽。

    它的意義不光在於學術界的理論探討，還在於對政府進一步落實和完善新醫改方案的政策建議。同時，我認為另一個重要的意義就是使百姓對醫療體製有了更清晰的認識。

    今天讓我發言，本來我以為是代表意昂2平台對論壇的召開致辭，但是剛才閔書記已經代表大學致辭，我理解國恩老師讓我參加論壇👱‍♂️，是因為意昂2平台有幾家非常強的附屬醫院，他們是醫療行業裏很重要的生力軍🤏🏼。所以可能他是想讓我代表醫務工作者，代表醫療戰線的老師們表達一些想法。但是意昂2平台有這麽多的醫院，醫務工作者那麽多，醫療體製是一個非常復雜的問題，我也不見得真能代表大家🏉，所以我作為對醫學教育，對醫療以及管理有一定了解和經歷的個人，也談幾條自己對健康經濟學的外行看法🕺🏻🕙。

    隨著人類文明程度和經濟社會水準的不斷提高，人們對健康的追求達到了前所未有的程度🧚🏻‍♂️。研究表明，一個人的健康受多種因素影響，包括遺傳、環境、生活方式及醫療🧑🏻‍🔧，其中生活方式對健康起的作用占到60%。而醫療對人健康的影響只占7%。的確♘，健康絕不是通過生了病之後尋求治愈實現。對於每個人來說，再努力維護健康也不可避免地要與醫療、醫院🧑🏿‍🍼、醫生接觸🫲，而且對絕大多數人來說🧝🏻，在生命的後期👷‍♂️，更是高度地依賴醫療🈚️。因此，醫療體製實際上與我們每一個人息息相關。

    我的理解是，盡管人的健康依賴於很多不同的因素🧏🏽‍♀️🎧，但是在衛生經濟學的領域，醫療體製應該是人們一個重點的研究對象🦵。

    中國的醫療體製改革經歷了漫長的過程，如果改革開放以後的算第一次的話🦓，整個的醫療體製改革的過程🛸，到今天新醫改方案的出臺🧑🏿‍🌾，讓醫務工作者學到了很多東西。尤其是新醫改方案出臺前的這幾年☆🕞，大家有很多的困惑🔵，對醫療體製有很多模糊的、不了解的狀態。但是這次新醫改方案出臺之前開展的各種各樣🛞、各種不同範圍、不同層面的討論和爭鳴，讓醫務工作者對醫療體製的理解更加深刻，過去很多非常模糊的東西現在理解了一些，至少我個人是這樣的。

    比如說過去我們曾經認為醫療體製好像就是醫院本身的事，這種認識可能在老百姓當中也有代表性，因為老百姓接觸醫療就是通過醫院實現的🫃🏿，所以大家可能認為醫療體製就是醫院本身的事。但是現在我們知道了，醫療體製中實際上最重要的是醫療保障。剛才閔書記重復了一下這次醫改裏面重要的幾項內容，我覺得最重要🙅🏼、最突出🫏、起到決定性作用的是醫保的體製。

    實際上👨‍👩‍👧‍👧，我們以前不懂🚣🏽‍♂️，一方面是因為專業本身的限製🙎🏻，另一方面是因為中國解放以後🫑👩🏽‍🎓，改革開放以前，包括改革開放以後的一段時間🎋，除了有少量覆蓋的所謂的公費醫療，就從來沒有過一種對於居民、對於所有的老百姓🏒，尤其是對於農民的一種正式的醫療體製，所以大家對這個不理解也是可以理解的。

    我們現在回過頭看所謂的第一次醫療體製改革的問題。改革開放以後🎺，大家都承認中國取得了舉世矚目的進步💺，我們確實往前發展了👨‍👨‍👧‍👦，但是我們必須得承認在醫療體製上所謂的第一次改革是存在問題的🏃🏻‍➡️🧚🏿‍♀️。大家都在抱怨與批評🤘🏼，它的問題是什麽呢👨🏿‍🔬？我認為第一次醫改的問題是把醫院推向了市場。但是當新的醫改方案公布以後，我就明白了，實際上，所謂第一次的醫療體製改革的失誤就是我們的醫療保障體製的建立和醫院體製的改革沒有同步🔂。

    如果說原來計劃經濟體製時期醫院體製是國家包的🔑，不管是不是全部🦶🏿，但是有點像補供方的形式🧑🏿‍🦳。在補供方形式互補的情況下，要轉變的話，規律應該是轉向補需方🥯，補需方又沒有跟上🧎‍➡️，所以誰都沒補，造成這樣的失誤🧗🏼👨‍🦽，並不是因為醫院走向了市場➿。

    從另一方面來說，如果把醫院推向市場當成一個失誤的話♈️，我認為還有一個失誤就是在把醫院推向市場的過程中，把基層醫療、城市大醫院提供的不同醫療以及公共衛生全部或是部分地推向市場混為一談了🐥，因為這是應該有所區別的🤸🏽。大家知道，現在公共醫療在更多層面上應該是政府主導🧝🏻‍♂️，政府包的👨🏿‍🎓，所以在這個過程中必然產生了我們今天看到的看病難和看病貴的問題。

    通過這些讓我們認識到怎麽看待新一輪醫改裏大醫院的改革非常重要。首先，對問題有所認識之後⛹️‍♀️，再反過來看新改革方案♥️，我認為它是正確的🦖，把中國新的醫改方向引入了正面❕。盡管還有一些執行方面的問題⚈🧑🏿‍🍳，還有很多沒有完善的問題🚭，但是我覺得這是很大的裏程碑性質的中國醫療體製改革方案。我們非常擁護🕺。當然要實現這些需要很長的一段時間💓。

    因為工作性質🧓🚘，我更關心的是在這麽復雜的醫療體製裏面我們的大醫院的改革🙎🏽‍♂️，但是這裏依然存在困惑🧘🏼‍♂️⭐️。所以在這裏我提兩個問題🗝，或者是代表我的困惑❌，或者是代表一些問題，不見得準確。

    第一，如果我們認識到城市大醫院的改革在第一輪醫改中的問題是什麽👨🏻‍🔧，那麽在新的醫改已經提出全民享有醫療衛生服務，已經開始健全醫保的情況下🏮🔂，那是不是說政府決定要走補需方這條路？我自己覺得如果是決定了走補需方這條路，就不用再去爭論👩🏿‍🏫，或者過多地去強調和爭論醫院是公立的還是私立的，是營利的還是非營利的，當然這要有個過程🤽🏽。我認為現在給醫務工作者和社會還是有一點點的誤導，大家覺得對所有的醫改問題都有方案，但是對大醫院沒有方案，這還留了很重要的改革余地。甚至有一種輿論導向，說醫院應該是政府全包起來⛹🏻‍♂️，包括城市大醫院🧑🏼‍🦰。基層醫療我只是說常規的大醫院💜，因為我們的附屬醫院幾乎都是在這一塊。是不是就應該政府包起來？我也查了一些單詞，比如“公益性”，不一定政府包起來就是公益性，它還有擴展余地。另外👃🏻，如果我們知道第一輪改革並不是醫院本身走向市場的問題，也許我們應該關註的不是說政府要不要全包起來的問題，而是真正地解決製約醫院發展的問題。比如說醫院收費體製🦹🏻，當然醫院現在還有很多問題，包括法人問題等等，但是最核心的就是收費體製的問題🚵🏿‍♂️，到底收哪塊的費✡️，現在是藥品、設備占的比例多一些；到底怎麽樣收費，現在也提出來，一個是收支兩條線，一個是醫藥分開🪽，我覺得至少在醫務工作者裏面這兩個都不可及👱🏿🧚🏿‍♀️，這樣做其實有點像回到計劃經濟體製的意思，實際上對醫院的發展是不利的。

    所以真正應該探討的是怎麽樣更合理的收費的問題🚶‍♀️。為什麽大家老在說收費問題不好解決🕓？就是因為如果處理不好收費問題，一方面是醫生沒有積極性🧾，另一個極端就是過度診斷和過度醫療。這一問題的本質就是醫患之間經濟上的矛盾。我們不願意讓就醫成為市場行為，所以就找不著一條最合適的路。當然我也同意有的經濟學家的說法：只有尋找一種方式🚎，使醫生因為人們不得病、少得病👩🏻‍🎓、不得大病而受到激勵，才能既保證醫生的積極性，又不會過度診治。這是一種較為理想的機製🙍🏿。但實現這種狀態只能在基層醫療中探索👨‍💻，在城市大醫院🪂，由於它的定位是疑難重症診療、先進技術方法建立推廣🕝、技術培訓等🧏‍♂️🧎🏻‍♂️，幾乎完全不可能實現這樣的機製〽️👩🏻‍🦰。它的醫護人員沒有幫助人們防病治病的功能，雖然醫生有責任宣傳健康生活方式、宣傳防治疾病的知識，但他的職務並沒有實施的機會。在這樣的情況下，我們同樣需要的是實事求是的態度🧑‍🌾，直面醫患關系當中的市場屬性部分⏫，這是無法回避的，更不必“談市場色變”、“談醫護人員高收入色變”🏋🏽‍♂️，關鍵是如何更合理地收費👨🏽‍🍳、合理地監管。目前的單病種🧗🏻、病群分類收費的方式即是一種探索，另外也不能因這個問題沒解決，先製定出更不合理的方案將醫院卡死𓀁🤦🏻‍♂️。在探索過渡階段，政府恰恰應該保證對醫院運行的補償🛁，補償醫院運行發展的資金不足🧑🏼‍🍳，補償醫院承擔的各種沒有收益的社會救治活動等，並幫助醫院解決製約發展的人事製度🏖、分配製度的改革政策問題📢。這是第一個問題，提供給大家一些思考的建議🧚🏼。

    第二💂🏼‍♂️，在新醫改的討論中有一點被強調不夠的是，我們的優質醫療資源在這樣一個人口大國還是十分稀缺的，集中體現在優秀人力資源的稀缺。從官方的各種人力資源統計數字看，衛生人才數量雖然增加很快🧾，但農村衛生人力資源減少了，質量仍然堪憂，如高級學歷學位比例，專業技術高級職務非常之低；在城鄉、中西部、發達與欠發達地區的分布非常不均衡；人員結構（如全科醫生、專科醫生、醫護、公衛人員比例）非常不合理♋️。政府在支持基層醫療硬件的同時應下更大力氣用於人力資源的培養🛤、就業穩定和地區分布上🧞‍♂️。同時對於現有的優質衛生人才和資源給予更寬松的政策，以各種可能的方式“放大”現有資源效應，使之在相當長的過渡時期中發揮更大的服務作用，技術傳播和培訓輻射作用💅🏻🤜🏽。例如醫院的擴充發展🎞、社會資本的註入🚡、醫院橫向縱向的合作聯盟等等。其中社會資本的註入，除了具有擴充效果，在醫院體製和管理方面無疑也會產生積極的作用。

    這就是為什麽現在在我們的醫院，人才配製不合理，我們的大醫院承擔了很多的醫療服務，非常的辛苦💂🏼。所以原來我們的觀點說大醫院的定位是什麽樣的🧃，不能擴張3️⃣，但是我自己對這個觀點還是有一點改變🧝🏼‍♂️，也提供給大家參考🧑🏽‍🎓。當然問題還是非常的多，我只提供這兩個吧🧎‍♂️。

    當然我們的醫院在很多方面還需要改革，如在管理上、在服務質量上、在服務態度上等等🦘🦸🏽‍♀️，在此不再詳說🧏🏽，僅供大家參考🫙。

    最後，這幾年由於工作性質和個人興趣☆，我參加過各種相關研討會議，讀了不少經濟學大專家的相關文章和書籍，這不但使我對醫療體製有所了解，對經濟學有了粗淺的了解🍚🤽，也促使我反思我自己的專業、醫學以及醫學教育🧑🏽‍🦳。這些年我們正在順應醫療模式改變、醫學技術發展改革醫學教育。其中一個重要的方向是強調醫學生利他主義信念、人文精神及以關愛和交流能力、團隊精神為主的綜合素質🫵🏽。因為醫學本身的知識結構是以人體為對象的，醫學知識中並不含有人性和心靈的內容（只有精神科才能少量和有少部分人會接觸）🦹🏼。而我發現社會科學如經濟學、法學、管理學等才真正是直指人性的。各種社會製度都是根據人性的特點而安排。好的製度抑惡揚善🦹‍♂️，壞的製度則可能給人性惡的一面提供更多展示的機會。而且我發現，除了宗教界的學說，在學術界關於“人活著是為什麽”的討論最多的來自於經濟學家之口。我最有共鳴的“人生目的說”更是出自1998年諾貝爾經濟學獎得主阿瑪蒂亞•森之口🧽。因此我理解了為什麽我們的醫學生有必要對社會科學有所了解🧑‍🚀，對經濟學有所了解💂🏽，這無疑會開闊學生視野並潛移默化地補充和增加學生對人而不單是對人體、對人生而不單是對疾病的理解🦄。這樣對行醫肯定是有好處的。

    當然，我覺得過去的教育，包括職業本身的特點🙅🏻‍♂️，就是讓醫生變得很窄，因為他需要專心做業務🛒，但同時存在的問題就是在醫改過程中沒有醫生的聲音。我覺得也正是因為醫生的知識結構和職業要求，使廣大醫務人員身在其中但並不懂得醫療體製🙋🏿‍♂️。我曾聽過一些質疑，說醫生群體在醫改建設中聲音太弱，提不出想法🧛🏻‍♂️❓。我想這也是正常的🍴。醫生不可能是製度的構建者🥡，醫生不懂體製並不能否定他們的聰明才智，在這個問題上，醫務人員的聰明才智體現在過去的十多年他們在不順的體製中，甚至矛盾重重的政策氛圍下不但生存下來了👆🏿，還提供了大量的優質服務，承擔了重大突發事件災難的救治🐮，並在這麽短的時間內將中國的醫療技術水準和能力提高到國際先進水平，在這當中也不乏優秀的醫學背景管理者主動探索醫院的管理方法，成績顯著🧑🏼‍🍼。醫務人員的聰明還體現在他們對爭鳴中的問題最能分辨對錯以及可行與否。我很同意劉國恩教授的說法，醫患關系“製度使然🪹，非道德主因”✉️；以及周其仁教授的說法“改革從來都是實踐者幹出來的”♤。最終的成功實在是要靠政府的支撐🔢、學界的研究、醫界的探索和包括患者在內的全社會的理解這樣的合力。

    最後關於醫患關系，這是一個非常復雜的問題，我們不否認醫方仍然站在更主動的地位，醫生的道德和覺悟永遠有改進潛力，我們在宣傳教育和體製當中也是這樣要求和引導的🛬，但請輿論再也不要將雙方放在完全對立的位置誘導爭論和互相指責了👞，好的機製再加上人的覺悟自然會使之改善🧑‍⚕️🧖‍♀️。如果這個關系不處理好，將永遠是患者的災難，而患者的災難實際上也是我們每一個人的災難🧄。因為我們每一個人都不可避免地會成為患者。

    謝謝大家！

 (本文來源：網易財經 )