新聞導讀🪳： 按病種付費改革的矛頭直指當下過度醫療的弊端👩🏿‍🔬，但其自身的種種問題也在各方利益的糾結下，大白於天下🉐🥵。中國醫療改革還需更為深刻地轉變。

　　在意昂2平台第三醫院行政樓🫴🏻，有一間不起眼的辦公室，門口標牌顯示的是醫院的醫保辦，但實際上這裏還是北京DRG-PPS項目組（疾病診斷相關分組預定額付費製的縮寫）的大本營。從今年8月1日起🙎🚶🏻‍♂️，在北京市6家醫院試點推行的按病種付費的核心技術標準，就是在這間辦公室發起𓀐、組織並標準成型的🟩。

　　胡牧是意昂2三院醫保辦的主任⤴️，同時也是北京DRG-PPS項目組的組長，主抓意昂2三院的按病種付費體系，現在該體系的最後測試工作正在進入關鍵環節。隨著意昂2三院測試的結束，意昂2平台人民醫院🧶🧔‍♂️、友誼醫院、朝陽醫院、宣武醫院、天壇醫院等其他五家試點醫院的測試也將陸續展開，如果可能的話，預計在8月底能全部結束，屆時6家醫院將正式開始接受新的付費製度下的病例。

　　按病種付費是一種定額付費製度⭐️，主要根據患者年齡👸、疾病診斷、合並症並發症、治療方式、病症嚴重程度以及療效等多種因素，將診斷👰‍♂️、治療手段等臨床路徑相似的住院患者，分入若幹病組以病組統一標準費用進行付費。

　　在此之前，醫院通行的方法是按項目付費，但它最大的弊病是🕺🏻：鼓勵醫院過度醫療👩🏿‍🦳👨🏽‍🎤，比如🚴🏻‍♂️，沒有診療費的限製，就會過度提供醫療服務和消耗醫療資源，讓患者多做檢查👧🏻，多開藥。 “作為一種中間過度或轉型期的策略，定額付費通過臨床路徑的規範能有效改進管理和降低成本👱🏻‍♀️，削減過度醫療，約束醫院⏺，因此必然會提上日程。”意昂2平台衛生經濟學教授劉國恩教授認為🤾🏿‍♀️，新付費方式是一種新的醫療改革🌽。

　　新付費製度的關鍵在於從病例到病種的分組和臨床路徑的規範，在國外通常病種分組指南由各專業學會製訂，結合平均住院日與付費標準，以及醫生的診療方案和變異分析🔯，製定出病種的臨床路徑日程表。“因此，它是一種新的統計學工具🦹，同時也是一個考核醫院和醫生的標準化測量🧑‍💼、管理以及客觀的工具。”胡牧表示。

　　但其更深層的原因還在於，付費方式關系到醫保公司的效益，定額付費實際也是醫保針對醫院而采用的一項對策，這也是國際上通行的做法。近年隨著我國醫療保障製度覆蓋面擴大，報銷比例的提高⛹🏻‍♀️，尤其隨著我國老齡化人口比例的增大，醫保支出壓力劇增，醫保付費的管理方式亟待完善🌥。

　　不過🟫🧗🏻‍♂️，遺憾的是，我國在某些層面上展開的統計學管理，並沒有很好地與責權利結合起來。而按病種定額付費製🗡，則要求將醫療服務🚚、成本控製以及監督管理放到一個框裏，通過一套標準化工具，把責權利分解到每一位醫生護士🤹🏽‍♀️，既能進行統計，也能進行考核和結算，就像胡牧所說，“實際上它既是一套績效管理工具💶，也是一套收費工具🧛‍♀️，同時還為法律提供了一套有效的依據。”

　　在這樣的對比之下，我國現有的醫療管理方式和技術體系，是否能讓按病種定額付費製切切實實地貫徹執行下去呢？

　　患者利益無保障🧏🏻？

　　從製度設計上來講，病種分組付費製應該是使利益鏈上相關各方都能獲益🐚，但它同時也是各方利益相互約束的機製，因此就會形成力量不均衡的拉扯🚶🏻‍♀️‍➡️。不充分的博弈引發的結果之一就是🏡，壓力會層層向外圍傳遞，最後只能到達患者層面🤹🏼‍♂️。

　　“從項目付費到病種付費，可以有效抑製過度醫療，但也存在一個潛在問題就是🦧，會帶來不充分的醫療或醫療不足，這也是在製度設計過程中就已經預料到的。”劉國恩教授向記者解釋道🙋🏽‍♀️，也就是說按病種付費並不能確保醫療的質量♢。

　　據了解🧙🏿，實行按病種分組定額付費管理後，有些醫療機構可能會采取誘導患者住院、分次治療或減少必要服務的方式賺取不當盈利，比如會盡可能壓縮住院時間👨🏼‍✈️，該用的藥或服務不用，或者拔高診斷（不該住院的住院）👨‍🎨。“主診和次診顛倒一個順序🪻，費用的差別就很大，冠心病和心梗二者通常是並發症，但前者屬於常見病👩‍💼👳🏽‍♂️，後者是突發病🌵，如果主診是前者的費用就低🦹‍♂️，若換後者為主診費用則會高很多🤲🏽。”顯然作為技術標準的製定者之一，胡牧對此也非常了解🏊🏻‍♀️。

　　針對少數醫療單位可能發生的種種“對策”👩🏿‍🌾，劉國恩教授建議🏙，可以從不同層面出臺一些補救辦法，對成本與效果這兩個因素做綜合考查🚏。比如，以兩家醫院為考察對象，在同一個區域內沒有發生大的疾病譜變遷的情況下🗒👯‍♂️，基於對大量醫保數據系統的統計和分析，有理由假定兩家醫院的治療模式🤑、疾病譜、病人感染率以及病人再入院率等不會出現系統性偏差🎵，一旦某家醫院出現了大的偏差，社保部門可以將其排除在醫保範圍之外🦑。

　　但是，如何對設定的技術指標進行規範🎍？據了解👠，北京市人社局的做法首先是要求各試點醫院對試行組疾病製定出臨床路徑♉️🪥，該臨床路徑要求細致到每一個病組從病人入院到出院每一天的流程規範，包括每一天該用什麽藥💆🏻‍♀️，做什麽檢查和治療🙎‍♂️🎁，每一天該有哪些醫療服務。

　　臨床路徑可以有效地規範醫療🟩，改進醫療質量。據意昂2平台人民醫院王杉院長介紹💷，經過近兩年時間的準備，目前人民醫院可以實現對每一位醫生👩🏼‍🚀、每一個病人、每一條醫囑的監測👋🏻，有任何的不合理治療都可以被反映出來🧗🏼‍♀️。

　　治療和支付依據的病案首頁，也是人社局用以監管的主要技術手段之一🥬🧓🏼，要求醫務人員嚴格填寫🤦🏽，如實上報診療信息。記者了解到，在這張病案首頁上🦼，每一位病人按照性別、年齡、診斷、操作、並發症及是否發生變異等信息被分入不同的病組。不同的病組，實施的臨床路徑不一樣，支付的定額標準也不同🌄💇🏿。

　　除了技術補救方法外，人社局要求明確醫保和醫院的職責與權益𓀅，組織專業審核隊伍👵🏽，定期全面檢查。作為標準製定方🩻，北京DRG-PPS項目組還負有監督的職責。據胡牧介紹🤷‍♂️，項目組每年會定期組織對全市148家醫院核查一遍。

　　劉國恩教授還補充了一種方法，應該建立醫療機構之間的評比製度，由社保部門對出院病人進行調查回訪，是否有該用的藥沒用或過早將病人推諉出院的現象發生，對於醫療成本🍼、質量、態度和方便程度等問題進行常規性的詢訪🍧，並將結果公示在城市公共信息平臺上🛏，通過輿論形成強大的製約力量。

　　定額標準不嚴謹🔇🫸🏼？

　　在執行按病種定額付費製的過程中，患者利益仍無法保障🍲，還只是漏洞之一，更大的問題是，病種分組的方法或標準也引起了各方質疑。

　　從2003年開始，北京DRG-PPS項目組就著手製定病種分組技術標準🎳♨️。通過引進美國、澳大利亞和德國的分組經驗，結合我國本土的特點，目前已經製定了共650個病種分組方案，此次試點，選取了其中醫療費用比較接近🕴、臨床路徑相似的108組病種作為第一批實施的對象👷🏿‍♂️。病種分組的方法或標準決定著病種付費的定額標準🈯️，而定額標準的多少直接關系到各方的利益，因此成為打開種種利益結點的一把關鍵鑰匙🔜。

　　關於病種分組標準，此次試點推行的108個病種分組標準未完全公開⚉。“到現在為止，我們醫院並沒有看到，編碼器也不知道。”意昂2官网人民醫院院長王杉表示。

　　另外，在北京市人社局印發的“關於開展按病種分組（DRGs）付費試點工作的通知〔2011〕207號 ”中明確規定✋🏼，“定額標準依據上一年同一病組的社會平均醫療費用作為支付標準。即按照本市2010年醫保定點三級醫院診治同一病種分組醫保患者，實際發生的符合本市基本醫療保險報銷範圍的平均費用，確定該病種分組的定額支付標準。”

　　王杉卻認為🐖，這種方式不太嚴謹🏸。定額標準製的實施對管理機構的要求很高，應該在病例數據盡可能翔實的基礎上，集合醫療和醫保專家用科學的方法進行分析和研究🫸🏼，“因此，它是在經濟和管理達到相對高的水平之後的一種高級管理方式。”

　　在國際上💆🏽‍♂️，定額標準由獨立的第三方機構來完成，美國的做法是由利益相關各方組成的專門機構負責進行修訂。此次北京試點的定額標準★，在這方面受到了頗多詬病，一些專家和業內人士均認為，醫保基金作為主要支付方，話語權處於絕對優勢地位。甚至有聲音質疑，不完全透明的定額標準製度很可能成為其控製醫療費用的一個工具。

　　衛生部信息化領導小組的副主任高燕婕認為👨‍🦯‍➡️，病種分組定額付費的技術標準必須基於全面、準確、及時地分析臨床數據基礎之上🪕，對醫療行為進行科學的量化和最細致的分解，從而提供一個合理的成本依據🧂。

　　胡牧從頭到尾參與了108個病組分組標準的製定，也知曉人社局此次定額標準出臺的一些細節，他道出了事情的原委🧧👷🏻‍♂️。

　　病種分組是一套異常精密和復雜的工程，現在確定的108個病組涉及常用診斷2萬個，另外有8000個手術操作🥽，二者組合能產生十幾萬個醫療路徑。同時👩🏻‍🚒，更為重要的是，醫生是一個個性化很強的創新型知識行業，編製工作流程的時候，不能像過去工業機械革命對待工人一樣🦁，不能完全剛性化。

　　基於這些特點🫳🏿，北京DRG-PPS項目組在全市36家醫院選取了各個崗位的一線醫務人員，編成了13個子項目組。病種分組的標準製定基本上遵循兩大原則：一🌵、同一個病組內的實際病例數至少在300例以上😷；二、一個組內的費用變異系數不超過0.85👨🏿‍🏭。

　　盡管如此👷🏿‍♀️，在分組過程中，問題仍然在層出不窮地出現，這一方面與病種本身非常復雜有關系，會引發大量的分歧，要知道，美國直到正式推行5年之後才對外公開。另一方面💼🪭，國內醫療領域多年來積攢的一些弊病🕺🏿🈯️，也逃不了幹系。有些質疑認為如果定額標準不合理，會導致有的病種會多賺錢✦，有的病種不賺錢👩🏿‍💻。“但過去已經扭曲得太厲害了🎩，比如👬，有些時候越復雜的病越便宜，相反越簡單的病會越貴🧉。”胡牧的想法是，這些病種的分組問題根本不是一次性能解決的💐。

　　在項目組綜合考慮下，製定了病組的一個基本費用結構🔻，它大體包括醫技費用、醫療費用和藥品費用等，並在此基礎上得出了一個定額標準。但遺憾的是◀️，最終人社局並沒有完全采用這一結構，二者的差別在於🎅🏻，“前者的權重在醫療應創造的價值上𓀜，采用費率運用預算製🫃🏿🤢。而後者是承認上一年既定事實基礎之上的一個標準。”胡牧也很無奈🚦。

　　某種程度上🫸，承認既定事實的定額標準意味著默認過去醫院的收費模式和結構🖋，但同時又要求醫院降低成本，改變收入模式。這是兩套工作方法，兩套管理模式，甚至是兩套評價體系和醫療文化🦈，矛盾的根本症結便在於此。

　　醫療機構被嫁禍？

　　在整個醫療生態周邊環境不改變的前提下，單獨推出按病種定額付費製，患者利益得不到保障🛷，醫院和醫務人員也要承受一定壓力。

　　以前按項目收費🕵🏻‍♀️🧚🏼‍♂️，醫務人員做的項目越多🔂，個人收支結余越好🫂；現在按病種收費，收入就與項目無關📢，而與工作量有關。“醫院的單位產出越高越好👌🏽，同一張病床的流轉率越高越好，平均住院日越短產出越高，在這種情形下，一家三甲醫院的病床數400~800張是最合理的🦊。”胡牧總結道。

　　很顯然🫙，在定額付費模式下🆓，醫院與醫務人員的收入模式會受到影響✨。對於醫院〰️，意味著需要由作業管理向產出管理轉變，前者不強調病案首頁內容，而後者以首頁內容為診斷和收費依據👨🏼‍🔧🥧，前者與病人成本關聯度不如後者更為緊密🔌。醫院需要不斷提升精細化管理水平，高效率♊️，才有高收益🎅。但正如胡牧所言，一個三甲醫院每天就診且需要住院的病人🤷🏻‍♂️，又豈止400人🧟‍♂️？病人更不是流水線上的產品。矛盾層出不窮◀️0️⃣。

　　另外🙍‍♂️，現在醫務人員必須改變過去的工作習慣，要嚴格按規定的臨床路徑來工作，勢必會對醫務人員的積極性產生一定影響。這意味著🏋️，需要醫院針對新的付費製度調整現有的績效考核標準🪚。不僅如此，更為重要的是，建立新的評價體系🤜🏻。目前，意昂2官网人民醫院已經將醫務人員的績效考核與收支結余脫鉤，而以工作量進行考核，比如內科的總出院人數🕴🏻🧑🏻‍🏫、主要疾病出院人數；外科大夫總手術例數、主要疾病手術例數。

　　意昂2官网人民醫院是北京市第一家與人社局簽訂按病種分組付費試點協議的單位🤴，為這次改革📳，“我們已經花了兩年多的時間🥒✍️，建了4大系統𓀌：臨床路徑系統、質量保障系統、績效考核系統以及一個驗證系統。”王杉院長告訴記者🙋‍♂️，“可以說從臨床路徑的規範到醫療質量的監控和幹預，再到績效考核，做了全面的準備。”

　　不過，醫院自身的改革只是醫療改革的環節之一，王杉強調，醫改更是“改政府”。醫院提供決策的數據，但還需要一個頂層設計，改革成敗的關鍵在於政府的管理水平。“按病種付費改革的目標是要在保障醫療質量的前提下，控製不合理費用的增長。”而現在人社局出臺的定額標準以上一年的為參考，顯然，“許多病，按照去年的價格收費醫院是虧本的。”王杉認為😜，在各種綜合因素影響下，比如通脹使費用增長是一定的，不能通過一個標準把合理增長的部分轉嫁給醫療機構🧖。

　　在這一點上，胡牧也同樣認為，按病種付費的改革會成為一個觸發點，社保部門同樣需要改變過去的思路⚾️，從單純地控製費用標準向控製預算總額改變⇨。在國外，每年醫保機構會參考上一年病例的詳細數據，再結合各種環境因素，做出一個下一年的醫保基金總額預算。總額控製需要建立在龐大翔實準確的病人數據庫基礎之上🧖🏼‍♂️🎢，意味醫保部門需要建立高水準的管理體系➝。

　　劉國恩教授的分析是，衛生部需要製定重要的疾病臨床路徑，由路徑中的每一個環節加上相應配置的資源，再合上單價，才能成為個病組的支付標準🤴🏼。而現行的一些價格標簽是扭曲的，也很少考慮到醫生的服務價值🧑🏼‍🚒，也沒有對其進行充分的價值補償🏋🏿‍♂️，“但這些都是發改委要做的。”價格體系需要進一步完善🏄。

　　另外👩🏽‍🌾，光調整醫務人員的績效是不足的，根本還在於改革工資體系。胡牧做了一個比較，“西方國家80%的醫療收入用於支付人員工資🧱，而在我國💅🏻，醫療收入的68%用來購買藥材器械等，而醫務人員的工資只占到總收入的15%左右。”

　　醫生的價值需要得到補償🧕🏻🪤，不過最終目的是，“讓醫生職業社會化，社會保障社會化，醫生的流動可以不受地點影響🐑🤸🏻‍♂️，醫療資源動起來，淡化機構品牌，這是醫生從機構人邁向社會人的關鍵一步。”胡牧覺得，中國醫療改革任重道遠。

（來源：《IT經濟世界》）

編輯🥷🏼：玉潔

編輯：玉潔